Mais recursos para saúde: é possível?

Na semana passada, tive uma semana corrida entre estudos, trabalho e conversas com Deputados da base do governo e Senadores da oposição. Normalmente, converso com os dois lados porque ambos querem discutir argumentos que escutam de membros da equipe econômica e que lêem nos jornais. Minha tarefa nesta caso é simples: traduzir o economês para uma linguagem coloquial e deixar para deputados e senadores que decidam o que fazer. O que ganho com isso? Adoro conversar com políticos e escutar as histórias de bastidores, como se diz por ai, sentir o clima do Congresso.

Na semana que passou almocei com alguns deputados da base do governo (PMDB) que queriam discutir comigo a regulação da emenda 29. Eles queriam saber algo muito específico: se regulamentarmos a emenda 29 e, gradualmente, aumentarmos os recursos para saúde para termos mais R$ 30 bilhões nos próximos dois anos o Brasil quebraria? A minha resposta foi “não”. Por que?

Falei para eles o seguinte. Primeiro, nos próximos três anos pela regra atual do reajuste do mínimo, teremos uma gasto adicional médio por ano de R$ 20 bilhões. Segundo, o governo iniciou um programa novo que é o Minha Casa Minha Vida que é um programa caro e que deu origem a uma despesa primária de R$ 10 bilhões por ano e que há dois anos não existia. Terceiro, estamos acumulando mais do que o necessário de reservas internacionais que aumenta a conta financeira enormemente e esse tipo de operação junto com o aumento dos empréstimos do Tesouro para o BNDES diminuíram a sensibilidade da Divida Líquida do Setor Público (DLSP) à reduções da SELIC.

Em resumo, falei para eles que a falta de espaço fiscal para aumentar gastos com saúde decorreu do fato que o governo junto com o Congresso decidiram aumentar outros tipos de gastos como, por exemplo, o salário mínimo. Não me lembro, inclusive, da discussão da fonte de financiamento quando a regra atual do salário mínimo foi negociada. Ou seja, para aumentar gastos com saúde, o governo exige que se defina ex ante a fonte de recursos, mas para o estabelecimento da regra atual de reajuste do salario mínimo, que tem um forte impacto fiscal, não houve essa discussão. São dois pesos e duas medidas para duas políticas sociais que deveriam ser debatidas em conjunto no Congresso Nacional na tramitação da proposta orçamentária para que o Congresso definisse o que seria prioritário.

Ao término do almoço veio um desafio: será que eu conseguiria escrever uma nota técnica com argumentos a favor da regulamentação da emenda 29? Sim, eu tenho argumentos técnicos a favor de mais recursos para saúde, mas outros gastos teriam que ser cortados. Acho que seria deselegante aqui colocar a nota que entreguei para um deputado do PMDB, mas deixo para vocês pensar o seguinte.

Primeiro, de acordo com a PNAD de 2008, 32% da população brasileira não havia realizado nenhuma consulta em 12 meses, o que mostra que o acesso a serviços de saúde no Brasil ainda é precário e, assim, estamos longe de ter acesso universal e integral à saúde como fala a Constituição Federal (lí isso em um texto do André Médici: (2011). Propostas para Melhorar a Cobertura, a Eficiência e a Qualidade no Setor de Saúde. Brasil a Nova Agenda Social. E. Lisboa e S. Schwartzman. Rio de Janeiro, LTC: cap. 1: 23-93.

Segundo, os economistas Paulo Tafner (IPEA) e Márcia Carvalho fizeram cálculos do efeito da transição demográfica pelo qual passa o Brasil nos gastos com saúde pelos próximos 20 anos. Em 2010, o Brasil tinha 10% (19,2 milhões de pessoas) de sua população com mais de 60 anos. A participação desse grupo de idade vai aumentar para 18,7% (40,4 milhões de pessoas) em 2030. Assim, devido ao efeito demográfico, as despesas com saúde crescerão a uma taxa real de, no mínimo, 4% ao ano pelos próximos 20 anos, sendo que nos próximos dez anos (2011-2020) esse crescimento real será maior: 4,6% ao ano, independentemente da regulamentação da Emenda 29.

Assim, antecipar gastos com saúde principalmente direcionados para os programas de saúde da família (PSF), programas de agentes comunitários (PACS) e gastos com medicamentos básicos e estratégicos, significa mais economia no futuro. O texto com as projeções do efeito da transição demográfica nos gastos com saúde é Tafner, P. e Carvalho, M.M. (2011). Rumo a uma Política Social Flexível. 2022: Propostas para o Brasil Melhor no Ano do Bicentenário. F. Giambiagi e C. Porto. Rio de Janeiro, Elsevier. cap. 11, p. 163-187.

É claro que você pode ser contra mais dinheiro para saúde. Neste caso, gostaria de saber qual a sua opinião em relação à política atual de reajuste do salário mínimo, o aumento da dívida para construir o Trem Bala, a política de acumulação de reservas, o aumento dos gastos com Minha Casa Minha Vida, etc. É claro que sua resposta pode ser simplesmente que gastamos muito com saúde. Se este for o caso, por favor me envie sua proposta de Emenda Constitucional para modificar o SUS e retirar da constituição duas palavrinhas: universal e integral.

16 pensamentos sobre “Mais recursos para saúde: é possível?

  1. Olá Mansueto,
    Há algum tempo atras, eu assisti uma palestra do economista André Médici e ele disse uma coisa que me chamou a atenção. Ele disse que se o Brasil cumprisse a risca os dois conceitos fundamentais do SUS (integralidade e universalidade) que estão na CF, o Brasil teria um gasto com saúde de aproximadamente 200% do PIB! Isso é completamente insustentável! Com relação aos gastos previdenciários, eu coletei alguns dados de participação da população com 65 anos ou mais e gastos previdenciários para alguns países e percebi o quanto é insustentável no longo prazo as contas da previdência brasileira. Só para ilustrar: a Dinamarca tem 16% da sua população com 65 anos ou mais e tem um gasto previdenciário de 12% do PIB enquanto o Brasil, segundo dados do censo 2010, possui 7,4% da sua população com 65 anos ou mais e gasta os mesmos 12% do PIB!

    • Cristiano,

      Vamos lá. Em relação à previdência, concordo com você. Nós somos um ponto fora da curva mesmo quando você retira da nossa despesa com previdência o gasto com aposentadorias e pensões rurais e os benefícios da LOAS. Mesmo assim ainda ficaríamos com um gasto com previdência de 10% do PIB que seria a média de países com uma razão de dependência de 20-25%; quanto no Brasil essa razão é um pouco menos de 10%. Ou seja, mesmo quando tiramos da previdência programas sociais que que não tivera contrapartida de contribuição, o Brasil gasta muito com previdência e, com a mudança demográfica, o a conta vai crescer ainda mais e mais cedo ou mais tarde faremos alguma reforma.

      Segundo, em relação à saúde, o ponto é que não temos condições hoje de cumprir o que está na Constituição Federal. André Médici, por exemplo, é contra a integralidade e universalidade em conjunto. Pelo que já lí dele, o que torna o sistema insustentável são as duas coisas juntas. Se quero um sistema publico universal, então não há como ele ser integral (cobrir todas as doenças). Se quero um sistema integral, não há como ele ser universal. Mas isso não cabe a mim decidir e sim a sociedade. Por isso que no final do post pergunto exatamente isso: se não queremos aumentar os gastos com saúde, será que alguém tem uma proposta de emenda constitucional para mexer no binômio universalidade + integralidade?

  2. Claro que é, afinal saiu na Veja esse ano que houve 85 bilhões surrupiados do governo, e que com esse dinheiro daria pra acabar com a miséria.Se poderia acabar com a miséria, é óbvio que poderiam resolver a saúde.

  3. Mansuetto, sou a favor de rasgarmos essa porcaria de Constituição que Ulisses Guimarães e Lula fizeram o favor de estragar e tirar, logo de vez, essa estupidez da saúde universal e integral (além da educação pública e gratuita, outro absurdo). As pessoas precisam aprender a viver com o que produzem. Enquanto nos apegarmos a essa fórmula assistencialista, nossa carga tributária será altíssima e faltará dinheiro para investir no crescimento, onerando a próxima geração…
    Abraço,

    • Danilo,

      sou menos radical. Meu ponto é que a sociedade discuta e fique consciente das suas escolhas. Neste caso, temos que procurar debater mais e levar esse debate para o Congresso Nacional, o que implica cobrar mais e mais de nossos representantes.

  4. Caro Mansueto.

    O mérito de recuros adicionais para a saúde talvez seja indiscutível.
    Mas existe uma pergunta que não quer calar. Como os recursos já aplicados impactam a saúde dos beneficiários? Temos muitas medidas de internações, consultas, atendimentos ambulatóriais, nascimentos, óbitos, etc, mas não conhecemos a “função de produção” da saúde no Brasil. (Mônica Viegas e Fabiana Rocha são pesquisadoras que estão se debruçando sobre isso).
    O Datasus tem uma ótima estrutura e capilaridade. Mas os incentivos ainda não inadequados para assegurar o preenchimento fidedigno das informações.
    Resumindo: passo da sua questão macro para a questão micro, que estabelece como o desafio amarrar esses recursos à capacidade do estado ter controle da provisão dos serviços, sejam públicos ou privados, e estabelecer uma adequada regulação entre esses agentes. O Estado precisa alinhar esses incentivos, para alcançar, do outro lado, maior efetividade no uso dos recursos, o que não é medido, com certeza, simplesmente pelo acesso aos serviços. Como medir a efetividade da saúde?

    Penso que essa questão “micro” sobre regulação e efetividade deveria estar diretamente ligada à aprovação de recursos adicionais para qq política pública, especialmente para a saúde.

    Um abraço,
    Ana Paula Vescovi.

    • Ana,

      seu ponto sobre a eficácia micro é sem dúvida importante e relevante. Acho, por exemplo, que o governo federal deveria ter algum mecanismo de condicionar transferências ao cumprimento de metas e acho que o aumento do gasto com saúde deveria ir, preponderantemente, para saude básica.

      Não discordo de você. Alerto apenas que gastos com saúde não são nem mais nem menos importantes que gastos com educação e a politica do salário mínimo e, assim, tudo isso deveria ser discutido em conjunto no processo orçamentário até porque saúde universal, gratuita e integral está na Constituição e a regra de reajuste real do salário minimo não está. Mas você tem toda razão com a preocupação da eficiência micro e o seu alerta vale também para gastos com educação. Por isso que Naércio Menezes (INSPER) sugeriu em trabalho deste ano que se deveria tentar uma série de projetos pilotos para educação e ver o que funciona antes de simplesmente aumentar recursos para o setor.

      Abs,

      Mansueto

  5. Concordo com o Danilo. Sou a favor de retirar a universalidade e integralidade do sistema de saúde assim como a educação pública e gratuita e todo e qualquer programa assistencialista. As pessoas precisam aprender a viver com o que produzem.

    Os países da UE quebraram por muito menos, na Espanha e Catalunha estão determinando cotas rígidas de papel higiênico para criancas, inclusive as que recebem educação especial. Não interessa se quem sofre de síndrome de Down ou outra deficiência qualquer usa mais papel higiênico do que a média. Não pode se gastar e pronto. Claro, estamos falando da Espanha e Catalunha.

    E aqui no Brasil? O Programa Farmácia Popular incentiva os ambulatórios a ficarem super lotados porque o remédio é grátis e a cada compra precisa de uma nova consulta para obter o receituário. Os dois filhos de uma empregada doméstica que conheço são drogados (crack e oxi) e durante um bom tempo o CAPS fornecia drogas caríssimas que eram simplesmente vendidas pelos dois delinquentes para comprarem…mais drogas ilegais! Nenhuma fiscalização, todo o desperdício possível. Só pararam de receber os remédios porque não querem mais ir ao CAPS. Tudo subsidiado pelo (des)governo do tudo pelo social.

    Prof. Mansueto,

    Volto a perguntar. Se os países da UE quebraram por que o Brasil ainda não quebrou com tanta barbaridade administrativa sendo cometida?

    Danilo escreveu: “Sou a favor de rasgarmos essa porcaria de Constituição que Ulisses Guimarães e Lula fizeram o favor de estragar e tirar, logo de vez, essa estupidez da saúde universal e integral (além da educação pública e gratuita, outro absurdo). As pessoas precisam aprender a viver com o que produzem. Enquanto nos apegarmos a essa fórmula assistencialista, nossa carga tributária será altíssima e faltará dinheiro para investir no crescimento, onerando a próxima geração…”

    • Claudia,

      ao contrário dos países da Europa, o Brasil tem uma superávit primário suficiente para para reduzir a Divida Liquida do Setor Público (DLSP) ao longo do tempo. Ou seja, mesmo que nossa economia fiscal não seja suficiente para pagar os juros da divida, ela é suficiente para pagar parte dos juros e fazer com que a razão DLSP/PIB diminua.

      O Brasil foi beneficiado pelo padrão de crescimento do mundo desde 2003 que aumentou muito o preço de nossas exportações agrícolas e minerais e reduziu o preço de nossos produtos importados. Assim, estamos em situação melhor do que a Europa.

      O lado ruim da moeda é que, para um país de renda média, temos uma carga tributária elevada e uma indústria cada vez menos competitiva. Mas dado os ganhos nos termos de troca (preço das exportações/preço das importações), nosso espaço de errar, infelizmente, aumentou e já perdemos parte desse cenário positivo quando poderíamos ter avançado com as reformas estruturais. Infelizmente, ainda temos espaço para errar e isso pode levar a um cenário de acomododação, onde mais do mesmo é visto com ótimo.

  6. Há uma grande diferença entre ser a favor de mais recursos para a saúde e ser a favor de que, por força de lei, os gastos para saúde sejam vinculados ao PIB.

  7. Dr. Mansueto,
    Defendo maior focalização dos gastos sociais, portanto sou contrário às duas palavrinhas: universal e integral.
    Mas meus questionamentos são outros:
    1- Me parece ser uma barbaridade continuar esse processo de vinculação constitucional de receita, o que é o principal ponto negativo da Emenda. Estamos, cada vez mais, nos aprofundando na imposição de uma administração pró-ciclica do orçamento. Seria muito mais razoável que o congresso decidisse, na lei orçamentária, com quais recursos deseja contemplar a saúde.
    2- Não me parece que o acordo, envolvendo o salário mínimo, teve a intenção de aumentar gastos. Creio que o presidente pretendeu manter os reajustes num nível aceitável (pelo menos em médio prazo), acabando com o palanque anual que havia se tornado o debate do tema.
    3- Talvez devessemos olhar não só os gastos que deveriam ser cortados, mas os que poderíam ser realizados, com o dinheiro decorrente do incremento dos gastos com a saúde. Creio que a educação deveria ser prioridade absoluta em um país que pretende apostar no futuro.
    4- Não entendi como um gasto maior em saúde (nos termos gerais, como está colocado na EC 29, sem atenção ao caráter preventivo de um ou outro programa), poderia evitar gastos em saúde no futuro, decorrentes do envelhecimento da população. Talvez gastos em setores específicos como prevenção, saneamento, vacinação, habitação digna (incluindo o Minha casa, Minha vida), tivessem esses efeitos, mas “a saúde”, tal como disciplinado na citada emenda, não parece representar economía para o futuro.

    • Varela,

      concordo com a sua afirmação 1. Hoje à noite jantei aqui em Foz do Iguaçu com o secretário de finanças de uma capital do Nordeste que me falou da dificuldade que é cumprir com as vinculações e não ter dinheiro para aplicar em outras áreas por causa das vinculações. O secretário da Fazenda do Paraná também reclamou das vinculações.

      Tens razão do ponto 2, mas essa política do salário minimo tem um custo elevado, apesar do benefício que é a redução da desigualdade. No meu caso pessoal , acredito que essa regra será renegociada e não se manterá depois de 2014.

      No caso do seu ponto 3, volto a afirmar que neste caso precisamos modificar a Constituição ou não cumprir a Constituição. Educação é importante, mas saúde também é importante. O ideal é que esse debate ocorresse no orçamento e, assim, se decidisse o que é prioritário. Como o debate ocorre no varejo, as politicas são decididas de forma isolada.

      Sim, concordo com o seu ponto 4. Defendo maiores gastos com saúde desde que os recursos sejam direcionados, prioritariamente, para os programas de prevenção. Não é isso que está na emenda 29. Mas o mesmo vale para educação. Não adianta eu aumentar gastos com educação sem melhorar a aplicação dos recursos ou correr o risco que a maior parcela seja direcionada para educação superior, quando o nosso maior problema é educação básica.

  8. Prezado Professor, quando vc. questiona o leitor :”….É claro que você pode ser contra mais dinheiro para saúde. Neste caso, gostaria de saber qual a sua opinião em relação à política atual de reajuste do salário mínimo, o aumento da dívida para construir o Trem Bala, a política de acumulação de reservas, o aumento dos gastos com Minha Casa Minha Vida, etc.”
    vc. esqueceu de citar os empréstimos do BNDES em 2009 e 2010 de 300 Bilhões. Como estes tem juros subsidiados, eles vão custar aos contribuintes no prazo de 25 anos mais de 700 Bilhões.
    Acho que a maioria dos contribuintes não é contra o aumento de recursos para a saúde. A questão crucial.é : como serão gastos estes recursos extras a serem providos pela Emenda 29?

    • Sim, Todos os exemplos que você citou agravam mais ainda o problema. Por que esses outros programas são mais importantes do que gastos com saúde? concordo também com sua observação. É preciso discutir de que forma o eventual aumento das despesas com saúde seriam gastos para que não haja, novamente, aumento de desperdício.

  9. Concondo com o sr. Danilo e a sra. Cláudia.

    Orientar o contribuinte (roubado) a fiscalizar o uso do dinheiro roubado é o mesmo que dizer às pessoas cujos pertences foram roubados a cuidarem do destinho dado pelos ladrões.

    Creio o ser o correto cada um cuidar estritamente da própria vida, sem mais esse fardo de ter que cuidar comoo seu dinheiro roubado é utilizado. Já temos muitas obrigações cotidianas.

    Fora que o imposto destrui o senso de caridade, eu mesmo não quero saber mais de contribuir com coisa alguma além do que me é roubado via impostos.

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